（人民日报健康客户端 杨林宋）“进步要害医治行为相关记载完好率，有助于进一步标准要害医治行为，在完成要害医治技能同质性基础上，便于经验总结和改善，以此来完成医疗质量安全的不断的进步。”2月7日，多位三甲医院主任医师向人民日报健康客户端记者表明，要害医治行为的完好记载，不只有助于构成明晰的确诊思路和针对性医治计划，还能有很大成效防止因信息缺失或不精确导致的医患胶葛。

  2月初，国家卫生健康委办公厅发布《关于印发2024年国家医疗质量安全改善方针的告知》，其间一项新增方针为进步要害医治行为相关记载完好率。告知明晰，要害医治行为相关记载完好是指在承受医治的出院患者病历中，对该医治行为相关的医嘱、病程记载、查房记载、评论记载、知情赞同书、安全核查表、评价或访视记载等内容契合《医疗质量安全中心准则要害》《病历书写根本标准》等文件要求。

  “关于什么是‘要害医治行为’？不同专业范畴或许还存在必定差异性，但在实在的操作中，不同学科关于要害医治行为的了解存在必定一致。以输血记载为例，现在全国范围内已明晰要求有必要填写特定内容，而其他一些没有有明晰规则的要害医治行为记载则有待进一步标准。”湖北武汉市肺科医院胸外科副主任刘小玉告知人民日报健康客户端记者，武汉市肺科医院当时规则，医师对患者施行的有创操作及具有决定性影响的医治活动应被予以翔实记载。

  “以浆细胞疾病医治为例，从接诊开端，医师就需求翔实记载患者的最主要症状，如全身骨痛、乏力、尿中泡沫增多、发热以及体重减低一级多器官劳累的临床体现。此外，医师还应注重查体成果和实验室查看数据，例如血红蛋白水平、球蛋白水平、肾功能及电解质数值、免疫电泳检测及骨髓穿刺，以及PET-CT或MRI印象学查看成果等，并将这一些信息精确无误地录入病历体系。”北京向阳医院血液科副主任高文告知人民日报健康客户端记者，对医治行为的标准记载是提高医疗服务水平的重要环节。

  刘小玉表明，“要害医治行为”的界定还需求各专业学科团队一起参加，依照各自的专业特色拟定和完善项目内容标准，并逐步推广施行。

  “标准医师的医治行为是第一个使命。医师日常作业的医治行为需求严格遵守并有用履行相关标准，特别关于眼科等特定范畴的手术患者，医师有必要全方面了解患者的病况、查看成果及眼部体现，乃至患者和家族的性格特色医治要求等，明晰辨认适应症和潜在危险，并保证术前知情赞同签字等程序谨慎到位。”我国中医科学院眼科医院副院长谢立科告知人民日报健康客户端记者，此外，医院内部应当建立起对临床医师医治行为的监督管理机制，包含医师查核、职称评定以及评先评优等多个层面，并经过每月例行的医疗质量查看包含运转和归档病历查看及处方点评等方法来强化对病历书写的监督。